学籍号

身份证号

申

请

休

学

理

由

           学生签名：        家长签名：        家长电话：

                      年   月   日            年   月   日

学

校

意

见

（盖章）：

年   月    日

主管教育行政部门意见

（盖章）：

年   月    日

申

请

复

学

理

由

                      学生签名：               学生家长签名：

                           年   月   日            年   月   日

学

校

意

见

（盖章）：

年  月  日

主管教育行政部门意见

（盖章）：

年  月  日

休学时间

复学时间

新编入班级

备注

1、本表由学生家长负责填写，学校审核上报。

2、本表一式三份，学生、学校、主管教育行政部门各一份。